Las conclusiones del Informe de la Comisión Ciudadana por la Verdad en las Residencias de Madrid
La Comunidad de Madrid fue la comunidad autónoma con mayor número de residentes fallecidos por COVID-19 durante los dos primeros meses de la pandemia y “la región que tuvo un mayor exceso de mortalidad en toda Europa”, aunque la presidenta Isabel Díaz Ayuso dijese en junio de ese mismo año en la Asamblea de Madrid que “las cifras que han sucedido en Madrid se han dado una manera muy similar en otras comunidades autónomas”. Mintió por partida doble – o infinita – en esa misma comparecencia, cuando negó que se hubiese dejado morir a los mayores en las residencias y que no hubo “criterios públicos o privados” para tomar la decisión de no trasladar a los residentes a los hospitales. Mintió y sigue mintiendo.
Lo sabemos porque, aunque ya eran conocidas las cifras de la vergüenza, 7.291 fallecidos en residencias, hoy la Comisión Ciudadana por la Verdad, compuesta por la Marea de Residencias y Verdad y Justicia en las Residencias de Madrid, ha publicado el informe final sobre la gestión de la Comunidad de Madrid durante los primeros meses de la pandemia por COVID-19 en las residencias.
Las diez conclusiones a las que ha llegado la Comisión Ciudadana son demoledoras:
- En los meses de marzo y abril de 2020 se produjo una sobremortalidad en las residencias que pudo y debió haberse evitado.
7.291 es la cifra de personas que murieron en residencias sin atención hospitalaria pero el informe revela que el total de residentes fallecidos es 9.470, de los cuales 5.795 padecían COVID-19 (o síntomas compatibles) y 3.675 personas no se conoce el motivo. Hay que tener en cuenta que, al inicio de la pandemia, no había las PCR necesarias en las residencias para realizar test, por lo que la cifra de residentes fallecidos por COVID-19 puede ser mayor. Se estima que uno de cada cinco residentes falleció. Al inicio de 2020, las residencias madrileñas tenían ocupadas 44.000 plazas por lo que, si fallecieron 9.470 residentes, el 21,5% de residentes falleció.
- Los recursos sociales y sanitarios eran insuficientes cuando se declaró la pandemia. Desde entonces la situación no se ha corregido.
Las infraestructuras residenciales son inadecuadas a razón de ser macro-residencias con habitaciones compartidas (por lo que el aislamiento total en estos centros fue imposible), escasa dotación personal y falta de medios.
La gestión privada es otro de los grandes problemas, pues el 88% de las residencias madrileñas son privadas, ello conlleva que su gestión se prioriza en el marco de la eficiencia y rentabilidad económica por encima del servicio que se presta.
La pérdida de calidad del servicio viene de mucho antes de la pandemia, pero ni se implementaron mecanismos para solucionar las grandes deficiencias del servicio durante el COVID-19, ni se ha aprendido de ello, pues en la actualidad la situación no ha cambiado.
- La respuesta del Gobierno de la Comunidad de Madrid al inicio de la pandemia fue inadecuada. No se activó la vigilancia epidemiológica.
Durante los meses que se han investigado, las residencias no contaron con los medios de protección adecuados, ni para usuarios ni para trabajadores, ni tampoco tratamientos. La sobrecargar laboral y el pluriempleo debido a las bajas laborales del personal, derivó en una pérdida de calidad en la atención y el contagio dentro de los centros.
Además, señalan que los planes de contingencia, en el mejor de los casos que existiese, no estaban actualizados ni probados.
- La comunicación entre residentes y familiares, así como la información a los familiares, fue inadecuada, incompleta, inapropiada y muchas veces contradictoria
Debido a la restricción de los contactos familiares con los usuarios en residencias, la comunicación con estos era muy limitada, pero se debió de organizar mejor para evitar un sufrimiento mayor. La investigación, califica la comunicación con familiares como “inadecuada, inapropiada y contradictoria”, de igual modo mientras el residente estaba con vida o tras el fallecimiento.
Señalan que el derecho a la intimidad familiar de residentes y familiares y el derecho a la salud del residente se vulneró completamente.
- El Gobierno de la Comunidad de Madrid no medicalizó las residencias en marzo y abril de 2020.
No se medicalizaron las residencias, una medida que, bien implantada con sanitarios, medios y organizada hubiese sido suficiente para una atención adecuada similar a la hospitalaria. Apuntan que “con el personal sanitario que se envió́ a IFEMA se podían haber medicalizado más de 1.000 camas en residencias”.
- El Gobierno de la Comunidad de Madrid restringió drásticamente las derivaciones de pacientes desde las residencias a los hospitales, utilizando criterios discriminatorios (por lugar de residencia, discapacidad física o deterioro cognitivo).
Desde el 7 de marzo las derivaciones hospitalarias desde residencias se redujeron drásticamente, más de la mitad, y las ambulancias del SUMMA 112 comenzaron a negar los traslados hospitalarios que no tuviesen autorización previa geriátrica, esto último está corroborado por los protocolos que elaboró y distribuyó la Comunidad de Madrid donde se establecieron los criterios de no derivación; dependencia física, deterioro cognitivo y comorbilidad.
Además, han comprobado que los usuarios que tenían seguro privado fueron derivados a los hospitales privados, mientras que los demás residentes no tuvieron esa “suerte”.
Todo ello, dicen, “supuso una discriminación en el derecho a la atención sanitaria y una vulneración del derecho a la vida”.
- El Gobierno de la Comunidad de Madrid no utilizó los medios alternativos existentes para ofrecer atención sanitaria a los pacientes de las residencias.
Entre marzo y abril la capacidad de IFEMA era de 1.300 camas, de las cuales únicamente se utilizaron 23 para personas leves derivadas de residencias.
Apuntan que, durante la pandemia, 8.000 personas fueron derivadas y financiadas a hospitales privados por la Consejería de Sanidad. Tampoco ningún residente fue derivado a los catorce hospitales medicalizados con 1.036 camas.
- El sufrimiento y la muerte evitable de miles de personas mayores que vivían en residencias fue consecuencia de unas decisiones planificadas y conscientes de discriminación en la atención.
No se implementaron, o se hizo incorrectamente, los medios apropiados para cuidados paliativos y reducir el sufrimiento de los enfermos residentes. Además, apuntan que se tomaron “decisiones perfectamente conscientes, planificadas y mantenidas en el tiempo” como los criterios discriminatorios.
- Se han vulnerado gravemente derechos fundamentales de las personas residentes y de sus familiares.
La vulneración de derechos ha sido colectica e individual, vulneraciones como el derecho a “la igualdad de trato y a no ser discriminado por circunstancias personales como la edad, la discapacidad, la falta de movilidad o la morbilidad”, también se ha vulnerado el derecho a la protección de la salud de los residentes, a su integridad física y psíquica y a su derecho a la vida.
- Se ha vulnerado el derecho a la verdad. No se ha investigado debidamente lo que ocurrió. No se han establecido ni responsabilidades ni reparaciones justas.
Hasta las elecciones del 4 de mayo de 2021, la Asamblea de Madrid acogía la Comisión de Investigación sobre estos hechos, pero la mayoría del PP y VOX tras las últimas elecciones suspendió dicha comisión, revelando la “nula voluntad de transparencia por parte del Gobierno autonómico”. También señalan al Ministerio Fiscal, que no ha realizado ninguna “investigación diligente, rigurosa y efectiva”.
Por ello, reclaman verdad, responsabilidades y reparación para las víctimas y sus familiares.
Tras las conclusiones, la Comisión Ciudadana ha planteado seis recomendaciones:
- Deber de no olvidar. Impulsar la investigación. Buscar la verdad. Establece reparaciones.
- Que el Gobierno y la Asamblea de la Comunidad de Madrid reabran la Comisión de investigación sobre la pandemia.
- Que el Ministerio Fiscal complete una investigación eficaz y diligente de lo ocurrido en las residencias de mayores de la Comunidad de Madrid en los meses de marzo y abril de 2020.
- Promover un cambio radical en el planteamiento del modelo de cuidados.
- Mejorar la dotación del sistema sanitario público.
- Visibilizar y luchar contra el edadismo.